Teleriabilitazione: guida pratica per fisioterapisti

Vantaggi e limiti rispetto alla riabilitazione tradizionale

Uno dei principali benefici della teleriabilitazione è la maggiore accessibilità. Consente di raggiungere pazienti che vivono in aree remote o che hanno difficoltà a spostarsi, eliminando il bisogno di lunghi viaggi e riducendo così i costi e i tempi per entrambi, pazienti e terapeuti.

La possibilità di mantenere la continuità terapeutica è un altro aspetto cruciale. Questo è particolarmente utile durante situazioni straordinarie, come emergenze sanitarie (ad esempio, durante la pandemia da COVID-19), o per pazienti con condizioni croniche che richiedono un monitoraggio costante.

Inoltre, la teleriabilitazione offre una notevole flessibilità: i pazienti possono seguire i programmi di esercizi direttamente da casa, in un ambiente familiare e confortevole, adattando gli orari alle proprie esigenze.

Un altro punto di forza è rappresentato dal monitoraggio remoto. Con l’ausilio di dispositivi tecnologici, come wearable o app, il fisioterapista può raccogliere dati utili, come i livelli di attività fisica o la forza muscolare, e valutare i progressi del paziente.

Infine, la teleriabilitazione promuove l’empowerment del paziente, incoraggiando un maggiore senso di responsabilità e autonomia nell’esecuzione degli esercizi. Questo aspetto può contribuire a migliorare l’aderenza al trattamento.

Nonostante i suoi vantaggi, la teleriabilitazione presenta alcune limitazioni. Una delle più evidenti è l’assenza di intervento manuale: tecniche manuali e manipolazioni non possono essere eseguite a distanza, limitando l’efficacia in alcune situazioni cliniche.

Inoltre, la valutazione a distanza può essere meno accurata rispetto a quella in presenza, soprattutto in mancanza di strumenti avanzati che possano compensare l’assenza fisica del fisioterapista.

Le barriere tecnologiche costituiscono un ulteriore ostacolo. Connessioni internet instabili, scarsa qualità audio-video o la mancanza di competenze tecnologiche, soprattutto nei pazienti più anziani, possono ridurre l’efficacia del trattamento.

Infine, occorre considerare il rischio legato alla privacy e alle normative, come il GDPR, che richiedono una gestione sicura dei dati sensibili dei pazienti.

A chi è rivolta la teleriabilitazione: target di pazienti e situazioni cliniche ideali

Pazienti ortopedici e neurologici rientrano nel target. La teleriabilitazione si presta a numerose categorie di pazienti, purché abbiano le capacità fisiche e cognitive per utilizzare le tecnologie necessarie. Questa modalità è particolarmente indicata per il recupero post-operatorio, ad esempio dopo interventi di protesi articolari o operazioni al ginocchio o alla spalla. È efficace anche per trattare traumi come fratture, distorsioni o tendiniti. I pazienti con esiti di ictus possono beneficiare di esercizi mirati al recupero motorio, così come le persone affette da malattie neurodegenerative, come il Parkinson o la sclerosi multipla, per il mantenimento delle funzioni residue. In ambito pediatrico, la teleriabilitazione è adatta per trattare disabilità motorie, purché sia previsto il coinvolgimento attivo di un caregiver che supporti il bambino durante gli esercizi. Pazienti cronici o fragili: persone con lombalgia cronica o altre problematiche muscolo-scheletriche trovano nella teleriabilitazione un’opzione sicura ed efficace, così come i pazienti con comorbidità che rendono difficoltoso o rischioso frequentare strutture riabilitative.

Un altro target ideale sono i pazienti post-COVID o con limitazioni respiratorie, che possono seguire programmi di riabilitazione respiratoria o percorsi per recuperare la capacità fisica generale. La teleriabilitazione risulta particolarmente efficace in alcuni contesti specifici:

• Monitoraggio e mantenimento: per pazienti che hanno già concluso una fase intensiva di riabilitazione in presenza e necessitano di un piano di mantenimento.
• Educazione terapeutica: per insegnare esercizi da svolgere in autonomia o fornire informazioni su postura ed ergonomia.
• Riabilitazione preventiva: per ridurre il rischio di aggravamento di problematiche muscolo-scheletriche, soprattutto nei lavoratori da remoto.
• Terapia domiciliare: per pazienti con difficoltà di spostamento a causa di barriere fisiche o logistiche.

2. Prerequisiti tecnologici

La teleriabilitazione, per essere efficace e sicura, richiede una serie di prerequisiti tecnologici sia dal lato del fisioterapista sia da quello del paziente. Un’infrastruttura tecnologica adeguata assicura che le sessioni avvengano senza interruzioni, migliorando l’esperienza complessiva e garantendo una comunicazione chiara e stabile.

Requisiti minimi per connessione internet e videochiamate

La qualità della connessione internet è il punto di partenza fondamentale. Una rete instabile o lenta può compromettere seriamente l’efficacia delle sessioni, causando ritardi, interruzioni o una scarsa qualità video che rende difficile valutare i movimenti del paziente.

I requisiti minimi includono:

• Velocità di download e upload: almeno 10 Mbps per il download e 3 Mbps per l’upload. Tuttavia, velocità superiori, come 20 Mbps o più, garantiscono una migliore fluidità durante le videochiamate.
• Stabilità della connessione: è preferibile utilizzare una connessione cablata (Ethernet) rispetto al Wi-Fi, che può essere soggetto a interferenze.
• Dispositivi adeguati: sia il fisioterapista che il paziente devono disporre di dispositivi aggiornati, come computer, tablet o smartphone con fotocamere di buona qualità (almeno 720p di risoluzione per il video) e microfoni funzionali.
• Piattaforme di comunicazione: l’uso di software per videochiamate ad alta qualità è indispensabile. È importante che tali piattaforme siano semplici da usare, anche per i pazienti meno esperti.

Piattaforme consigliate per la teleriabilitazione

Esistono diverse piattaforme pensate per la telemedicina e alcune di esse sono particolarmente adatte alla teleriabilitazione. Nella scelta della piattaforma, il fisioterapista dovrebbe considerare l’usabilità, la compatibilità con diversi dispositivi e le funzionalità specifiche offerte.

Ogni piattaforma scelta deve essere intuitiva per il paziente, supportare funzionalità come la registrazione delle sessioni (se necessario) e garantire il rispetto delle normative sulla privacy.

Sicurezza e conformità al GDPR e altre normative sulla privacy

Uno degli aspetti più importanti della teleriabilitazione è la tutela della privacy dei pazienti. Il trattamento dei dati personali, in particolare quelli sanitari, richiede il massimo rigore, in linea con il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR) e altre normative nazionali.

Ogni piattaforma utilizzata deve garantire la cifratura dei dati durante la trasmissione (ad esempio, tramite SSL/TLS) e l’archiviazione in server sicuri. È essenziale verificare che il fornitore del servizio sia conforme al GDPR, con contratti che esplicitino chiaramente le modalità di trattamento e conservazione dei dati.

Alcune buone pratiche includono:

• Consenso informato: Prima di iniziare il trattamento, il paziente deve essere informato su come verranno raccolti, utilizzati e protetti i suoi dati. Il consenso deve essere esplicito e documentato.
• Accesso limitato: Solo il personale autorizzato deve avere accesso alle informazioni del paziente. Ciò include garantire che le credenziali di accesso alle piattaforme siano protette da password forti e, idealmente, autenticazione a due fattori.
• Backup e cancellazione: I dati sensibili devono essere sottoposti a backup regolari per prevenire perdite accidentali e devono essere cancellati definitivamente al termine del trattamento, se richiesto dal paziente.

Per assicurarsi che una piattaforma sia adeguata all’uso clinico, il fisioterapista dovrebbe verificare che essa:

1. Disponga di una politica di conformità al GDPR.
2. Supporti la registrazione del consenso del paziente.
3. Non utilizzi i dati per scopi commerciali o di marketing senza il permesso esplicito del paziente.

In aggiunta agli obblighi normativi, ci sono sfide legate all’adattamento del lavoro del fisioterapista in un contesto digitale. È consigliabile:

• Effettuare una formazione specifica sul GDPR e sulle modalità di utilizzo sicuro delle piattaforme digitali.
• Garantire che il paziente comprenda le implicazioni della teleriabilitazione, anche rispetto alla protezione dei propri dati.
• Collaborare con esperti legali e tecnologici per mantenere aggiornati i protocolli di sicurezza.

La sicurezza dei dati non è solo un requisito legale, ma un elemento chiave per costruire la fiducia del paziente e migliorare l’efficacia del trattamento.

3. Valutazione Clinica a Distanza

La teleriabilitazione richiede al fisioterapista di combinare competenze cliniche tradizionali con conoscenze tecnologiche avanzate. È fondamentale saper utilizzare piattaforme di videoconferenza e software specifici per la riabilitazione, oltre a dispositivi di monitoraggio remoto come wearable. La formazione continua, attraverso corsi che uniscono approcci clinici e digitali, è essenziale per fornire interventi efficaci e adattati alle esigenze dei pazienti. La valutazione a distanza implica un approccio strutturato: il fisioterapista deve saper analizzare attentamente video e immagini per individuare schemi di movimento e posture anomale, integrando queste osservazioni con questionari validati e un’anamnesi approfondita. L’adattamento del metodo terapeutico è altrettanto importante. Il fisioterapista deve progettare esercizi sicuri e facilmente replicabili nell’ambiente domestico, fornendo istruzioni chiare e piani di trattamento flessibili che prevedano monitoraggi regolari.

Il primo contatto con il paziente è cruciale per instaurare fiducia e trasparenza. Spiegare in modo chiaro cosa comporta la teleriabilitazione, ottenere un consenso informato dettagliato e rassicurare il paziente sulla sicurezza e l’efficacia del trattamento sono passaggi fondamentali. Un ambiente domestico ben organizzato è indispensabile per il successo delle sessioni. Il fisioterapista deve guidare il paziente nella scelta di uno spazio adeguato, ben illuminato, tranquillo e sufficientemente ampio per eseguire gli esercizi. È importante fornire istruzioni chiare su come posizionare i dispositivi tecnologici e garantire che gli strumenti necessari, come elastici o tappetini, siano facilmente accessibili. Il fisioterapista deve offrire supporto tecnologico per facilitare l’uso delle piattaforme digitali, eseguire test di connessione prima della sessione e risolvere eventuali problemi tecnici, assicurandosi che il paziente sia a suo agio con gli strumenti utilizzati. La valutazione clinica a distanza è una componente centrale della teleriabilitazione, poiché consente al fisioterapista di raccogliere informazioni cruciali per impostare un piano terapeutico personalizzato, anche senza il contatto diretto con il paziente. Ciò richiede un approccio metodico che sfrutti strumenti tecnologici e tecniche specifiche per compensare la mancanza di interazione fisica.

Metodi per la raccolta anamnestica

La raccolta anamnestica a distanza deve essere accurata e strutturata. È necessario stabilire un dialogo chiaro e aperto con il paziente per raccogliere dati completi e rilevanti, includendo:

• Storia clinica dettagliata: condizioni mediche attuali e pregresse, interventi chirurgici, traumi, o altre informazioni utili per comprendere il quadro clinico complessivo.
• Stile di vita: attività lavorative, abitudini posturali, livello di attività fisica e fattori di rischio associati.
• Sintomi e limitazioni funzionali: tipologia, durata e intensità dei sintomi, con un focus particolare su dolore, mobilità e autonomia.

Durante il colloquio, è importante porre domande mirate e utilizzare un linguaggio semplice, specialmente per pazienti non familiari con il linguaggio medico. L'uso di moduli anamnestici inviati preventivamente può aiutare a ottimizzare il tempo della sessione e raccogliere informazioni in modo sistematico.

Osservazione funzionale e valutazione del movimento

Sebbene l'osservazione a distanza presenti alcune limitazioni rispetto all'osservazione diretta, è possibile ottenere informazioni valide attraverso un'analisi visiva strutturata:

• Preparazione del setting: chiedere al paziente di posizionare la videocamera in modo che sia possibile osservare l'intero corpo o l’area specifica da valutare. Una buona illuminazione è essenziale per migliorare la qualità dell'immagine.
• Esecuzione di movimenti guidati: il fisioterapista deve fornire istruzioni chiare per eseguire determinati movimenti (es. flessioni, estensioni, rotazioni) o test funzionali (es. camminare, sedersi e alzarsi da una sedia). Durante l'osservazione, si valutano parametri come l'ampiezza di movimento, la simmetria, il controllo motorio e i compensi posturali.
• Registrazione video: se consentito dal paziente, la registrazione delle sessioni può essere utilizzata per analisi approfondite o per confrontare i progressi nel tempo.

L'osservazione funzionale può essere completata da una comunicazione continua con il paziente per comprendere eventuali sensazioni soggettive (es. dolore o difficoltà durante i movimenti).

Utilizzo di questionari e scale di valutazione online

Le scale di valutazione e i questionari sono strumenti fondamentali per integrare i dati raccolti attraverso l'anamnesi e l'osservazione. Online, molti strumenti validati possono essere somministrati e compilati con facilità, consentendo un'analisi quantitativa dello stato funzionale del paziente. Esempi comuni includono:

• Questionari sul dolore: come la Numeric Pain Rating Scale (NPRS) o la Visual Analogue Scale (VAS) per quantificare l’intensità del dolore.
• Scale di disabilità: come l’Oswestry Disability Index (ODI) per la lombalgia o la Neck Disability Index (NDI) per i disturbi cervicali.
• Valutazioni specifiche per patologie: come il Timed Up and Go Test per valutare il rischio di caduta o la Berg Balance Scale per l’equilibrio.
• Valutazioni della qualità della vita: come il SF-36 Health Survey, utile per pazienti con patologie croniche o complesse.

Questi strumenti non solo permettono di raccogliere dati oggettivi, ma possono anche essere utilizzati per monitorare i progressi durante il percorso terapeutico.

4. Pianificazione e Conduzione delle Sedute

La pianificazione e la conduzione delle sedute di teleriabilitazione richiedono un approccio strutturato per garantire l'efficacia terapeutica e il coinvolgimento del paziente. La pianificazione delle sedute avviene secondo i seguenti criteri.

1. Valutazione iniziale:
   • Prima di avviare un programma di teleriabilitazione, il fisioterapista deve condurre una valutazione iniziale approfondita, raccogliendo dati anamnestici, analizzando i risultati delle osservazioni cliniche a distanza e identificando gli obiettivi terapeutici.
2. Definizione degli obiettivi terapeutici:
   • Gli obiettivi devono essere specifici, misurabili, raggiungibili, realistici e temporizzati (SMART). È importante adattare gli obiettivi alle condizioni e alle risorse disponibili nel contesto domiciliare del paziente.
3. Strutturazione del programma:
   • Pianificare un percorso terapeutico che includa sessioni regolari con una combinazione di esercizi guidati in videochiamata e attività autonome. Integrare pause e momenti di feedback per ottimizzare l'efficacia del trattamento.
4. Preparazione tecnologica:

Assicurarsi che il paziente disponga di una connessione internet stabile e dei dispositivi adeguati. Fornire istruzioni per l’utilizzo delle piattaforme digitali prima della prima sessione. Le sedute devono essere poi condotte, secondo altri criteri quali:

1. Rituale di inizio:
   • Ogni seduta dovrebbe iniziare con un breve check-in per valutare eventuali cambiamenti rispetto alla sessione precedente e per stabilire il focus della giornata.
2. Esercizi dimostrativi:
   • Fornire dimostrazioni visive degli esercizi, utilizzando il proprio corpo o modelli virtuali. Verificare che il paziente comprenda ogni istruzione e che esegua gli esercizi correttamente.
3. Adattamenti in tempo reale:
   • Durante la sessione, osservare attentamente il paziente e apportare modifiche immediate per garantire la sicurezza e migliorare l'efficacia degli esercizi.
4. Feedback costante:
   • Dare riscontri continui, lodando i progressi e correggendo con tatto eventuali errori. Utilizzare il linguaggio motivazionale per mantenere l’engagement del paziente.
5. Chiusura:
   • Riassumere la sessione, fornire indicazioni sugli esercizi da svolgere autonomamente e stabilire gli obiettivi per la prossima seduta.

5. Strumenti di Supporto

L’utilizzo di strumenti adeguati è cruciale per ottimizzare la teleriabilitazione.

Sono ovviamente necessarie delle piattaforme digitali, come:

1. Software per videoconferenze:
   • Zoom, Microsoft Teams, o Google Meet sono opzioni affidabili per sessioni in diretta. Alcune piattaforme, come Physitrack, offrono funzioni specifiche per la riabilitazione.
2. Applicazioni dedicate:
   • App come Kaia Health e MyRehab offrono esercizi guidati e monitoraggio del paziente. Questi strumenti facilitano l'autogestione tra una sessione e l'altra.

E dei dispositivi tecnologici adeguati:

1. Wearable:
   • Dispositivi indossabili come Fitbit, Apple Watch o sensori specifici possono monitorare i parametri vitali e i progressi del paziente in tempo reale.
2. Telecamere e sensori di movimento:
   • Sistemi avanzati come Kinect o sensori IMU (Inertial Measurement Units) migliorano l’accuratezza della valutazione del movimento a distanza.

Non devono poi mancare degli strumenti educativi, come:

1. Video dimostrativi:
   • Creare una libreria di video con dimostrazioni chiare degli esercizi.
2. Materiali scritti:
   • Fornire schede di esercizi illustrate o PDF dettagliati per supportare l’allenamento autonomo del paziente.

Deve essere messa in conto l’assistenza tecnica per l’uso delle piattaforme e dei dispositivi, includendo tutorial e assistenza dedicata.

6. Monitoraggio e Valutazione dei Risultati

Il monitoraggio dei progressi del paziente e la valutazione dei risultati sono essenziali per garantire l’efficacia della terapia include le pratiche per il monitoraggio continuo con check-in regolari per effettuare valutazioni brevi a ogni sessione per verificare eventuali miglioramenti o regressioni. I dispositivi indossabili permettono di raccogliere dati su parametri fisiologici, attività fisica e aderenza al programma terapeutico. Non va sottovalutata, inoltre, la valutazione periodica tramite scale di valutazione e l’utilizzo di strumenti validati come il Berg Balance Scale, il Timed Up and Go Test o il Roland-Morris Disability Questionnaire per misurare i progressi. Alla fine di questi processi, è importante il confronto con gli obiettivi per valutare i risultati rispetto agli obiettivi iniziali e adattare il piano terapeutico in base ai progressi.

Importante è anche la parte dedicata al Feedback da dare al paziente con la condivisione dei progressi, mostrando al paziente i miglioramenti ottenuti, utilizzando grafici o report e coinvolgendolo nella definizione dei nuovi obiettivi terapeutici.

7. Aspetti Legali e Deontologici

La teleriabilitazione si inserisce in un contesto normativo e deontologico specifico, che deve essere pienamente rispettato. La telemedicina è regolamentata dal Ministero della Salute con linee guida che ne definiscono le applicazioni cliniche, le responsabilità professionali e la gestione dei dati. A livello europeo, il GDPR (General Data Protection Regulation) regola il trattamento dei dati personali e sensibili, imponendo elevati standard di sicurezza e trasparenza. A livello internazionale, le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell’American Telemedicine Association (ATA) promuovono l’adozione di pratiche sicure ed efficaci nella telemedicina.

Tra gli obblighi che un fisioterapista impegnato in teleriabilitazione deve tenere in considerazione, vi è comunque l’assicurazione professionale per cui è necessario verificare che la polizza RC professionale copra esplicitamente le attività svolte in teleriabilitazione. In caso contrario, è necessario integrarla. Con riguardo al rimborso delle prestazioni, attualmente, in Italia, la telemedicina è inclusa in alcune forme di copertura sanitaria pubblica e privata. Informarsi presso le assicurazioni per garantire la fatturazione corretta. Prima di iniziare qualsiasi programma di teleriabilitazione, è obbligatorio ottenere il consenso informato del paziente, che deve includere:

• Dettagli sul trattamento a distanza.
• Modalità di gestione dei dati personali.
• Limiti della teleriabilitazione rispetto alla pratica in presenza.