L'ictus è una sindrome caratterizzata dallo sviluppo improvviso e rapido di sintomi e segni riferibili a deficit neurologico focale, che a volte può essere globale. La sintomatologia perdura per più di 24 ore o ha un esito letale, senza altre cause apparenti se non quella vascolare. Il rapido riconoscimento clinico è fondamentale per la corretta centralizzazione nella fase pre-ospedaliera, un imaging veloce ma adeguato, terapie di rivascolarizzazione nell'ictus ischemico, prevenzione secondaria precoce e trattamento chirurgico o endovascolare in caso di emorragie intracraniche. È importante notare che, in presenza di sintomi, non è possibile differenziare un TIA da uno stroke.
Cosa chiedere al paziente o al testimone oculare?
Per una corretta diagnosi e gestione dell'ictus, è cruciale raccogliere informazioni dettagliate dal paziente o dal testimone oculare. Le domande chiave includono:
- A che ora è iniziata la sintomatologia o l'ultima volta in cui il paziente era asintomatico?
- Cosa stava facendo il paziente al momento dell'inizio dei sintomi?
- L'esordio è stato improvviso? I prodromi o un esordio graduale sono poco frequenti.
- Il deficit è stato massimale sin dall'inizio, anche se possono verificarsi fluttuazioni?
- Quale parte del corpo è stata colpita?
- I sintomi sono focali o diffusi?
- I sintomi sono negativi (perdita di funzione) o positivi (es. movimenti involontari)?
- Anamnesi familiare, abitudini di vita, fattori di rischio e terapie in corso.
Diagnosi clinica
La diagnosi clinica di ictus si basa su un esordio acuto senza prodromi, con sintomi di intensità massimale sin dall'inizio, interessamento contemporaneo di più distretti del corpo, e sintomi focali e negativi. I sintomi associati possono includere:
- Cefalea continua, moderata e ipsilaterale
- Vomito, singhiozzo, perdita di coscienza e crisi epilettiche
- Alterazioni dello stato di coscienza come stato soporoso, coma, confusione o agitazione
- Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori
- Disartria e ipostenia facciale o asimmetria
- Problemi di coordinazione, debolezza, paralisi o perdita di sensibilità a uno o più arti
- Atassia, disturbi dell'equilibrio e difficoltà a camminare
- Perdita del visus, sia mono che bioculare, in una parte del campo visivo
- Vertigini, diplopia, perdita unilaterale dell'udito, nausea, vomito, cefalea, fotofobia e fonofobia
Emorragia
La clinica da sola non è sufficiente per una diagnosi differenziale tra emorragia e ischemia. I sintomi di emorragia includono cefalea severa, vomito, coma, crisi epilettiche e delirium, con un esordio più rapido e un quadro clinico instabile che può deteriorarsi rapidamente. L'anamnesi può rivelare condizioni predisponenti come demenza, trauma, uso di droghe, neoplasie ematologiche, epatopatie, e assunzione di farmaci anti-trombotici, anti-ipertensivi e simpaticomimetici. È essenziale eseguire rapidamente una TC cranio per una diagnosi accurata.
Ictus: terapia e riabilitazione
Come spiegato nel corso FAD “Ictus: dalla fisiopatologia alla riabilitazione” (responsabile scientifico: Dott. Valerio Renzelli dell’Associazione Medici Endocrinologi), presente sulla piattaforma Consulcesi Club (9 crediti ECM), l'ictus rappresenta la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale. Nonostante i miglioramenti nella prevenzione primaria e nel trattamento acuto negli ultimi decenni, rimane una malattia devastante. In Italia, il 22,9% della popolazione ha più di 65 anni e il 75% degli eventi di ictus si verifica in questa fascia di età, con un rapporto uomo/donna di circa 60/40. Il burden dell'ictus è aumentato in termini assoluti e si prevede che continuerà ad aumentare nei prossimi 30 anni nella maggior parte dei paesi dell'UE.
Sintomi dell'ictus
I sintomi dell'ictus variano a seconda della sede della lesione e della funzione dei neuroni coinvolti. Possono includere:
- Paresi o plegia emilato controlaterale alla lesione
- Spasticità, rigidità muscolare e spasmi muscolari dolorosi
- Problematiche del linguaggio come afasia e disartria
- Fatica e deficit di equilibrio o coordinazione
- Dolore e negligenza corporea o disattenzione
- Labilità emotiva e depressione
- Incontinenza e difficoltà nelle attività quotidiane
- Ipoestesia/anestesia o disestesie
- Disfagia e alterazioni cognitive come problemi di memoria, pensiero, attenzione o apprendimento
Trattamento riabilitativo: obbiettivi e setting
Il trattamento riabilitativo dell'ictus mira a: recuperare le capacità e funzioni residue; prevenire le complicazioni correlate allo stroke; migliorare la funzione e la qualità della vita; educare il paziente e la famiglia sulla prevenzione di ictus ricorrenti; promuovere la reintegrazione nel contesto familiare, abitativo, lavorativo e nelle attività comunitarie e del tempo libero.
Il trattamento riabilitativo può essere fornito in diversi setting: ospedaliero, strutture a lungo degenza, ambulatoriale, domiciliare.
Il trattamento domiciliare è indicato per ictus lievi-moderati con dimissione precoce assistita, mentre i centri ospedalieri riabilitativi sono ideali per ictus da moderato a severo. Fattori come età avanzata, deficit cognitivi, basso livello funzionale e incontinenza urinaria possono predire la necessità di riabilitazione in regime di ricovero.
Principi di base del trattamento riabilitativo
Il trattamento riabilitativo deve iniziare il più presto possibile, idealmente entro 24-48 ore dall'ictus. È essenziale valutare sistematicamente il paziente nei primi 2-7 giorni, preparare attentamente il piano terapeutico e strutturare l'intervento in fasi. L'approccio riabilitativo deve essere specifico per i deficit del paziente e i progressi devono essere valutati regolarmente.
Trattamento riabilitativo: fase acuta
Nella fase acuta, l'obiettivo è limitare o rendere reversibile il danno neurologico mediante trombolisi (TPA entro 3 ore per pazienti selezionati), neuroprotezione, controllo della pressione arteriosa e della tensione O2, e monitoraggio della biochimica sierica. È fondamentale monitorare e prevenire complicanze secondarie come aumento della pressione intracranica, infarcimento emorragico, TVP, infezioni polmonari/urinarie e ulcere da pressione. Interventi come il corretto posizionamento a letto, l'alimentazione con sondino naso-gastrico e la mobilizzazione passiva precoce sono cruciali.
Trattamento riabilitativo: fase post-acuta
La diagnosi riabilitativa nella fase post-acuta richiede una valutazione clinico funzionale precoce e standardizzata, utilizzando strumenti come la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). È importante individuare menomazioni e disabilità, valutare il grado di modificabilità e pianificare le modalità di intervento. Il bilancio del paziente deve considerare le condizioni generali, sociali, ambientali, motorie, sensoriali, cognitive, psichiche e la comunicazione.
Progetto riabilitativo
Il progetto riabilitativo deve tener conto delle specifiche caratteristiche del paziente riguardo menomazioni, disabilità, abilità residue e recuperabili, bisogni e preferenze, situazione familiare e fattori ambientali. Gli obiettivi a breve termine possono includere il mantenimento della posizione seduta senza sostegno, mentre quelli a medio termine possono concentrarsi sul recupero della deambulazione. Gli obiettivi a lungo termine mirano a risultati di maggior rilievo desiderati dal paziente, come la ripresa dell'attività lavorativa o la partecipazione ad attività ludico-sportive.