Televisita e gestione del paziente in oncologia: le norme per il medico

1. Introduzione alla televisita in oncologia

A riprova della crescente importanza che la televisita sta acquistando in ambito sanitario, vi è il fatto che uno specifico investimento della Missione 6 del PNRR è dedicata proprio allo sviluppo dell’assistenza domiciliare, con l’intento di prendere in carico, entro la metà del 2026, almeno il 10% della popolazione di età superiore ai 65 anni, in linea con le migliori prassi europee, attraverso strumenti di telemedicina, in modo da garantire ai pazienti più anziani, fragili o con patologie gravi come quelle oncologiche, la continuità dell’assistenza sanitaria attraverso la pianificazione degli accessi domiciliari, sviluppata nell’arco dell’intera settimana, tenendo conto della complessità clinico-assistenziale dei singoli pazienti, erogando le cure domiciliari in maniera integrata con le prestazioni di telemedicina da remoto.

La televisita in oncologia non garantisce solo la continuità delle cure, ma si rivela fondamentale in situazioni in cui i pazienti hanno difficoltà a spostarsi per motivi di salute o logistici, consentendo al medico di valutare i progressi terapeutici, monitorare i sintomi e intervenire tempestivamente in caso di necessità. Attraverso piattaforme specificamente dedicate, infatti, i pazienti possono comunicare con i loro oncologi, ricevere istruzioni e consigli, discutere dei piani di trattamento e ottenere supporto psicologico necessario.

Per i medici oncologi, la televisita offre l’indubbio vantaggio di migliorare l’efficienza nella gestione del tempo: gli oncologi, attraverso la televisita, possono erogare prestazioni in modo più rapido e organizzato, riducendo i tempi morti legati agli spostamenti dei pazienti o alle attese in sala d’aspetto, aumentando, materialmente, il numero di consultazioni giornaliere, offrendo così un’assistenza più tempestiva, ma di qualità pari (o superiore) a quella erogata tramite la visita tradizionale  in presenza.

L’erogazione della visita oncologica in telemedicina consente all’oncologo di avere una maggiore flessibilità nella pianificazione delle visite, con possibilità di adattarsi sia alle esigenze del paziente ma anche a quelle proprie, con un sicuro miglioramento della qualità del rapporto medico-paziente.

Attraverso le tecnologie digitali utilizzate in televisita, l’oncologo è facilitato nel continuo monitoraggio del paziente, potendo ricevere aggiornamenti regolari sul suo stato di salute e intervenendo quasi nell’immediato in caso di necessità, specie quando si rende necessario gestire i sintomi e le complicazioni dei trattamenti oncologici.

2. La televisita secondo il Codice Deontologico Medico

Secondo il Codice deontologico medico, la televisita:

1. non può essere automaticamente considerata sostitutiva della prima visita medica in presenza,
2. non può mai essere considerata l’unico mezzo per portare avanti la relazione tra medico e paziente.

È solo ed esclusivamente l’oncologo a poter decidere in quali situazioni e in che misura la televisita può favorire l’assistenza al paziente, utilizzando gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione o monitoraggio a distanza dei parametri biologici e di sorveglianza clinica.

Le linee guida, in conformità al Codice Deontologico, prescrivono che l’utilizzo della televisita sia limitato alle attività di controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata durante una precedente visita in presenza.

In ambito oncologico, il professionista che segue il paziente nel lungo e faticoso decorso della malattia, può utilizzare lo strumento della televisita, ad esempio, per

• follow up di una patologia nota,
• conferma, aggiustamento o cambiamento di terapie in corso,
• valutazione anamnestica per la prescrizione di esami diagnostici, o di stadiazione della patologia oncologica,
• verifica degli esiti di esami effettuati, ai quali può seguire la prescrizione di una terapia ovvero di ulteriori eventuali approfondimenti.

Per effettuare tali attività, l’oncologo durante la televisita può interagire in tempo reale, a distanza, non solo con il paziente, ma anche con un caregiver o un operatore sanitario che lo supportino nell’assistenza e nell’aiuto al malato.

Prima di una televisita, il medico può chiedere al paziente di condividere dati, informazioni, misurazioni o questionari, per una maggiore personalizzazione della prestazione sanitaria erogata.

Sotto il profilo tecnico, secondo le attuali linee guida in materia di televisita, è richiesto semplicemente che oncologo e paziente abbiano a disposizione una dotazione tecnologica di base per effettuare la videochiamata, unitamente a strumenti di consultazione della documentazione clinica, e che entrambi abbiano la costante garanzia di scambiare in tempo reale dati clinici, referti medici, immagini audio e video, sia prima che durante la visita.

3. Come preparare il paziente alla televisita

La preparazione del paziente oncologico alla televisita è fondamentale per garantire una consultazione efficace e senza intoppi. Prima dell'appuntamento, è importante che l'oncologo o il personale di supporto contattino il paziente per fornire istruzioni dettagliate su come accedere alla piattaforma di telemedicina utilizzata, come ad esempio:

• istruzioni sulla creazione di un account,
• indicazioni su come effettuare il download dell’applicazione necessaria,
• spiegazione delle funzioni principali della piattaforma, come ad esempio quelle relative all'accensione della fotocamera e del microfono o all’invio tramite chat di esami o certificati.

Per evitare inutili perdite di tempo durante la televisita, è importante che il paziente venga adeguatamente istruito, in anticipo, dall’oncologo o dal personale di supporto circa ciò che potrebbe essere utile sottoporre a valutazione del medico durante la prestazione:

• documentazione medica recente,
• referti di esami diagnostici,
• liste di farmaci attuali,
• qualunque documento inerente la patologia neoplastica.

Così facendo l’oncologo potrà avere una visione completa dello stato del paziente senza dover attendere l'invio di documenti durante la visita e si abbatteranno i tempi morti durante la prestazione.

Può risultare utile fornire ai pazienti un promemoria del tipo “Cosa aspettarsi durante la televisita”, con informazioni, ad esempio, circa il fatto che durante la visita l’oncologo potrebbe chiedere informazioni circa i sintomi attuali, la revisione dei risultati di laboratorio o la pianificazione dei prossimi passi nel trattamento. Incoraggiare i pazienti a preparare domande e a segnalare eventuali problemi di salute prima dell'inizio della visita può contribuire a rendere la consultazione più produttiva.

Naturalmente, è opportuno informare il paziente, anche attraverso delle infografiche, circa gli strumenti e le tecnologie necessarie per poter usufruire della televisita:

• computer o tablet,
• buona connessione internet,
• webcam di alta qualità,
• microfono affidabile.

Sotto il profilo comunicativo, è importante creare un ambiente appropriato sia per l'oncologo che per il paziente: l’oncologo deve condurre la televisita in un luogo tranquillo e privo di distrazioni, con un'illuminazione adeguata che permetta al suo paziente di vedere chiaramente il volto del medico, favorendo la comunicazione non verbale, essenziale nelle interazioni medico-paziente. È molto importante anche la posizione della telecamera, che dovrebbe essere sistemata in modo tale da permettere un contatto visivo diretto tra oncologo e paziente, simile a quello che si avrebbe durante una visita in presenza.

Inoltre, per migliorare la qualità della percezione della voce ed evitare che i protagonisti della televisita si innervosiscano a causa di rumori di fondo, è consigliabile utilizzare auricolari o cuffie con microfono integrato.

È opportuno che l’oncologo provveda a istruire il paziente anche sul luogo in cui devono collocarsi all’interno dell’abitazione per effettuare la televisita, in modo da ridurre al minimo la possibilità di distrazioni e/o interruzioni:

• stanza tranquilla,
• locale ben illuminato,
• device carico o collegato alla corrente per evitare che cada la linea.

Infine, sempre sotto il profilo strettamente pratico, è importante stabilire un protocollo di backup in caso di problemi tecnici, fornendo ai pazienti un numero di telefono di contatto o un'email per eventuali emergenze tecniche, in modo da garantire la continuità della prestazione oncologica anche in caso di imprevisti telematici, senza rischiare di innervosire il paziente e lasciarlo in sospeso a causa di un problema tecnico.

4. I rischi legali connessi alla televisita in oncologia

La televisita, a prima vista, può apparire un qualcosa di estremamente semplice da erogare: medico e paziente si collegano in videoconferenza, scambiano tra loro dati e informazioni relative alla salute del paziente, cartelle cliniche, esami e quant’altro, e poi cliccando sul tasto rosso del tablet o del computer chiudono la telefonata con un semplice clic.

In realtà, dietro quei “clic” si nascondono vari profili di responsabilità su cui sia l’oncologo che il personale che lo coadiuva devono essere ben formati e informati al fine di evitare di incorrere in sanzioni o richieste di risarcimento danni da parte dei pazienti.

Gli aspetti principali di cui tenere conto, sotto il profilo del rischio giuridico connesso alla televisita oncologica, riguardano la tutela della privacy del paziente e la sicurezza informatica.

4.1 La Privacy e il consenso nella televisita oncologica

La televisita in oncologia comporta la gestione di dati estremamente sensibili, quali quelli sanitari: è richiesta, perciò, l’applicazione di rigorose misure a tutela della riservatezza e della sicurezza di questi dati, garantendo che le piattaforme di telemedicina utilizzate siano conformi al Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR).

Il Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati (GDPR) annovera tra le categorie di dati personali che richiedono un trattamento particolare proprio i dati relativi alla salute; la disciplina generale prevede che il trattamento di questi dati "particolari" sia vietato, salvo alcune eccezioni, rappresentate, nel contesto sanitario:

• dal consenso esplicito del paziente,
• dai motivi di interesse pubblico rilevante.

I dati personali gestiti in televisita oncologica devono essere trattati dal medico nel rispetto dei rigidi principi stabiliti dal GDPR:

• Liceità, correttezza e trasparenza - i dati devono essere trattati in modo legale, corretto e trasparente nei confronti del cliente;
• limitazione della finalità - i dati devono essere raccolti solo per scopi specifici, legittimi e successivamente trattati in modo coerente con tali scopi;
• minimizzazione dei dati - i dati raccolti devono essere adeguati, pertinenti e limitati a quanto necessario rispetto agli scopi del trattamento;
• esattezza - dati devono essere accurati e aggiornati o modificati quando necessario, al verificarsi un loro cambiamento;
• limitazione della conservazione - i dati devono essere conservati solo per un periodo limitato, non oltre quanto necessario per gli scopi del trattamento;
• integrità e riservatezza - deve essere garantita la sicurezza dei dati con misure tecniche e organizzative adeguate, al fine di prevenire accessi non autorizzati o perdite;
• responsabilizzazione - il titolare del trattamento deve essere in grado di dimostrare la conformità ai suddetti principi.

È buona regola informare, oralmente o per iscritto, il paziente circa le modalità di tutela dei dati personali in televisita ancora prima dell’erogazione della prestazione. Materialmente, prima di dare ufficiale inizio alla visita online è opportuno che l’oncologo dia atto di trovarsi in studio/ufficio, da solo in stanza o con l’ausilio del personale specificamente autorizzato, fornendo dati e qualifica di questi ultimi, pronunciando una frase come la seguente:

“Prima di dare inizio alle operazioni di televisita, il sottoscritto Dr. __________ dà atto di trovarsi all’interno del proprio studio medico, sito in _________________, all’interno del proprio ufficio con porte e finestre chiuse, da solo/con l’ausilio del Dr. ___________ quale collaboratore professionale, che nessuno oltre ai suddetti soggetti assiste alle operazioni di televisita, e ciò al fine di garantire la riservatezza del paziente e dei dati personali e sanitari che saranno oggetto di scambio durante le operazioni”.

Questo tipo di informativa potrebbe, per una maggiore tutela dell’oncologo, essere trasmesso anche tramite messaggio in videochat o e-mail al paziente prima di iniziare la televisita, come se si trattasse di un’informativa preliminare da far restituire al paziente sottoscritta per accettazione.

L’oncologo e i suoi collaboratori devono essere a conoscenza del fatto che il trattamento dei dati personali (e sanitari) forniti in televisita dal paziente deve poggiare su una determinata finalità disciplinata dalla legge, che il GDPR definisce base giuridica; nel caso della televisita oncologica, la base giuridica è costituita dalla finalità di diagnosi, assistenza o terapia sanitaria, conformemente al contratto con un professionista della sanità obbligato al segreto professionale (art. 9 comma 2 lettera h e comma 3 GDPR).

È opportuno che prima di iniziare a erogare la prestazione oncologica con la modalità della televisita l’oncologo, per tutelarsi da eventuali responsabilità derivanti dalla violazione della normativa sulla privacy dei dati sanitari, predisponga un’apposita informativa sulla privacy in doppia copia:

• una copia da consegnare al cliente,
• una copia da inserire in archivio nella scheda del cliente, sottoscritta per accettazione e ricevuta.

È opportuno che questo tipo di informativa privacy contenga la specifica dicitura “valida per tutte le operazioni di televisita oncologica erogate a far data dal ___________ dietro espresso consenso del paziente”; questa frase specifica andrà ad aggiungersi al contenuto obbligato dell’informativa, costituito da:

• identità e contatti del titolare del trattamento dei dati e del responsabile della protezione dei dati (se presente);
• scopi del trattamento, base giuridica e, se applicabile, legittimi interessi;
• destinatari dei dati personali;
• informazioni sulla trasmissione dei dati a paesi terzi o organizzazioni internazionali;
• periodo di conservazione dei dati;
• diritti dell'interessato, inclusi il diritto di accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, portabilità, opposizione, revoca del consenso e il diritto di proporre reclamo all'autorità di controllo;
• esistenza di un processo decisionale automatizzato, inclusa la profilazione.

Dato che l’informativa privacy deve essere facilmente accessibile e comprensibile, è consigliabile redigere un’informativa estesa (solo testo) accompagnata da un’informativa grafica, realizzata con icone e con schemi esplicativi che rendano facilmente comprensibile al cliente/paziente tutte le informazioni contenute nell'informativa testuale.

Particolare attenzione deve essere posta nell’individuazione della piattaforma utilizzata per la videoconferenza, perché pur essendo tutte molto intuitive e semplici da utilizzare, solo alcune sono da considerarsi pienamente rispettose dei principi di tutela privacy imposti dal GDPR. La più famosa app di videoconferenza (Zoom), all’indomani del suo grande successo in epoca COVID è stata oggetto di una pronuncia del Garante Privacy di Amburgo per la scarsa tutela della privacy degli utilizzatori della piattaforma.

Oggi la situazione si è evoluta, e le aziende che si occupano di realizzare piattaforme di videoconferenza si stanno specializzando nell’offrire prodotti dedicati alla tutela dei dati sanitari, proprio per l’erogazione di servizi in telemedicina: proprio Zoom, ad esempio, ha introdotto “Zoom for Healthcare”, uno strumento dedicato al settore sanitario che ha risolto tutti i problemi legati alla privacy inizialmente contestati, e arriva addirittura ad integrare in piattaforma la possibilità di leggere i dati dei dispositivi medici. Tra le ulteriori piattaforme, soprattutto estere, in commercio, ricordiamo Teladoc ® Health, Amwell, VSee, oppure per le italiane Adilife. Nella scelta della piattaforma è bene porre particolare attenzione all’eventuale sistema di crittografia utilizzato (ad esempio quello end-to-end, come per WhatsApp), in modo da proteggere le informazioni sensibili scambiate durante la visita.

4.2 La sicurezza informatica in televisita

Secondo l'articolo 32 del GDPR, gli oncologi devono implementare misure tecniche e organizzative adeguate a garantire un livello di sicurezza commisurato al rischio, che tengano conto dello stato dell'arte, dei costi di attuazione, della natura e delle finalità del trattamento dei dati, e del rischio per i diritti e le libertà delle persone fisiche.

Tra le misure minime di sicurezza informatica da adottare in televisita oncologica, rientrano delle buone prassi che tutti dovremmo attuare nell’utilizzo dei nostri device:

• accesso ai computer e ai supporti esterni protetto da username e password,
• predisposizione di più account di accesso separati, in modo da garantire che solo il personale autorizzato possa accedere ai dati sensibili,
• utilizzo di password forti, complesse, composte da combinazioni di lettere, numeri e caratteri speciali, sia per l’accesso al computer che alla piattaforma di televisita e ai cloud dove vengono conservati i dati sanitari,
• cambio periodico delle suddette password, almeno ogni tre mesi,
• gestione sicura delle password, tramite memorizzazione in apposite casseforti virtuali, evitando di salvarle per la precompilazione o di scriverle su supporti fisici visibili (come il classico post-it attaccato allo schermo del computer),
• evitare di lasciare i PC accesi e incustoditi,
• predisporre backup periodici dei file su più supporti per evitare la perdita di dati,
• attivazione e installazione di reti sicure e protette da software antivirus e firewall originali,
• Aggiornamento costante del sistema operativo e dei software utilizzati per la televisita,
• Crittografia dei dati, mediante protezione cifrata, a tutela della loro integrità e riservatezza.

L’oncologo dovrà avere l’accortezza di formare su tali tematiche, oltre a sé stesso, anche il personale preposto all’utilizzo delle piattaforme, attraverso la partecipazione a corsi periodici dedicati alla sicurezza informatica e alla protezione dei dati personali, in modo da essere in grado di affrontare con tranquillità il rischio informatico durante la televisita oncologica, evitando così di incorrere in responsabilità.