Gli incidentalomi ipofisari sono lesioni individuate accidentalmente durante esami neuroradiologici condotti per sintomi non correlati a disfunzioni ipofisarie. Il termine “incidentaloma” sottolinea proprio la natura imprevista della scoperta. Negli ultimi anni, la proporzione di questi incidentalomi è cresciuta notevolmente, quasi raddoppiando dal 2004 al 2018. Questo aumento è legato al miglioramento delle tecniche neuroradiologiche, soprattutto nella fascia di età 60-79 anni, dove tali esami sono più frequentemente condotti. L’incidenza più alta in questa fascia d’età riflette probabilmente l’attenzione diagnostica verso disturbi comuni come la cefalea cronica o problemi neuro-oftalmologici non dovuti a effetto massa.
Cause e diagnosi
Come spiegato nel corso FAD “Incidentalomi ipofisari: indicazioni per una gestione efficace” (responsabile scientifico: dott. Valerio Renzelli dell’Associazione Medici Endocrinologi), presente sulla piattaforma Consulcesi Club (6 crediti ECM), tra le principali cause che portano i pazienti a sottoporsi a indagini neuroradiologiche, la cefalea cronica occupa il primo posto, seguita da altri disturbi neuro-oftalmologici. Tuttavia, è importante sottolineare che queste condizioni non sono necessariamente legate a un effetto massa causato dalla lesione ipofisaria. Ad esempio, nel primo caso clinico presentato nel corso, una donna di 40 anni è stata sottoposta a risonanza magnetica per emicrania, durante la quale è stata individuata una microlesione ipofisaria. Sebbene gli esami ormonali fossero normali, la paziente ha successivamente sviluppato sintomi di diabete insipido centrale, confermando la presenza di una patologia ipofisaria.
Dopo la diagnosi di diabete insipido centrale, la paziente è stata sottoposta a una terapia con desmopressina, seguita da un trattamento con levotiroxina per un ipotiroidismo centrale emergente. È interessante notare come, durante il follow-up, la lesione ipofisaria si sia ridotta spontaneamente, passando da 6 mm a 4 mm. Nonostante la riduzione della lesione, la paziente ha continuato a manifestare segni di diabete insipido e insufficienza ipofisaria. Ciò ha portato i medici a optare per un follow-up stretto e una rivalutazione neuroradiologica ed endocrinologica a intervalli regolari.
Riflessioni diagnostiche
Il caso clinico presentato nel corso solleva una questione chiave: gli incidentalomi ipofisari devono sempre essere trattati come patologie clinicamente rilevanti? Non tutte le lesioni individuate corrispondono a una patologia significativa. Studi passati hanno mostrato che varianti fisiologiche come iperplasie o ipertrofie possono essere scambiate per patologie, mentre artefatti neuroradiologici possono portare a conclusioni erronee. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, soprattutto negli adulti, la probabilità di riscontrare un adenoma ipofisario è elevata, rendendo essenziale un attento esame diagnostico e un monitoraggio costante.
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Non ci concentriamo sulla funzione tiroidea, poiché questo asse è considerato raramente coinvolto. Pertanto, non è necessario valutarlo in molte situazioni cliniche. Tuttavia, esistono alcuni ambiti, come l'ipocorticosurrenalismo e altre disfunzioni subcliniche, in cui è essenziale escludere alterazioni attraverso test specifici, come il cortisolo salivare a mezzanotte o il test di soppressione a basse dosi. In questi casi, una corretta valutazione endocrina è cruciale per una diagnosi accurata.
Tumori ad alto rischio e il loro impatto
Nel contesto della classificazione del 2017, i tumori ad alto rischio sono caratterizzati da una maggiore aggressività e frequenza di recidive, soprattutto nei giovani. Nonostante i dati in letteratura siano variabili, esperienze cliniche indicano che in alcuni casi, soprattutto in età giovanile, questi tumori si ripresentano con più frequenza. Tuttavia, una meta-analisi del 2019 ridimensiona il rischio e sottolinea l'importanza di una valutazione clinica accurata, considerando che anche i tumori “silenti” possono avere implicazioni cliniche rilevanti.
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L'ipocrititarismo legato ai micro e macro incidentalomi ipofisari dipende spesso dalla dimensione della lesione. I micro incidentalomi, pur sotto i 5-6 mm, possono comunque presentare una disfunzione ipofisaria in un numero significativo di casi, con una probabilità di deficit funzionale che si aggira tra il 7-10%. L'approccio varia tra micro e macro incidentalomi, con un controllo più stretto per i macro e una tendenza alla stabilità nel tempo per i micro. Tuttavia, la crescita di questi ultimi può avvenire anche tardivamente, suggerendo la necessità di follow-up più lunghi e personalizzati.
Gestione del follow-up e implicazioni cliniche
Il follow-up degli incidentalomi ipofisari, specialmente per quelli non funzionanti, richiede un monitoraggio attento, con risonanze magnetiche di controllo e valutazioni ormonali periodiche. Nel caso dei macro incidentalomi, è prevista una sorveglianza più frequente, mentre per i micro, il controllo radiologico e ormonale può essere meno frequente. La stabilità clinica e radiologica nel tempo permette di ridurre la frequenza dei controlli, ma bisogna comunque monitorare quei pazienti che, pur non mostrando crescita radiologica, possono sviluppare un peggioramento della funzione ipofisaria.