Il PNRR prevede un investimento di ben 2.720.000.000 euro per sviluppare e potenziare l’assistenza domiciliare in Italia, nell’ambito di un investimento denominato “Casa come primo luogo di cura e telemedicina“ (M6C1), previsto all’interno della Missione 6 Salute.
Lo scopo di questo particolare investimento è quello di riuscire, entro giugno 2026, a realizzare la presa in carico di almeno il 10% della popolazione over 65 italiana, per allineare il nostro paese ai migliori standard europei.
Le Linee Guida sul Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare, approvate dal Ministero della Salute nell’aprile 2022, individuano le componenti fondamentali del modello:
- Continuità dell’assistenza sanitaria territoriale garantita attraverso il servizio di assistenza domiciliare;
- Accessi domiciliari pianificati, attraverso un calendario settimanale che tenga conto della complessità clinico-assistenziale dei singoli pazienti;
- Telemedicina da remoto al servizio e a supporto delle cure domiciliari.
Il nuovo modello di assistenza domiciliare prevede l’incremento dell’utilizzo dei sistemi di domotica, in favore soprattutto dei pazienti cronici, anziani e con disabilità nonché dei loro familiari e caregiver, che saranno supportati h24 nell’aiuto ai loro congiunti.
Figure cardine nel processo di presa in carico del paziente domiciliare saranno:
- il Medico di Medicina Generale (MMG) o il Pediatra di Libera Scelta (PLS), che ha la responsabilità clinica del paziente nel percorso generale di presa in carico;
- l’infermiere, componente dell’equipe multiprofessionale, punto di riferimento nella presa in carico del paziente sia per la sua famiglia che per i sanitari, che all’occorrenza può svolgere attività di case manager in base al piano di cura domiciliare prescritto;
- la Centrale Operativa Territoriale (COT) e la Centrale operativa dell’ADI (se presente), che organizzerà e traccerà la presa in carico e le eventuali transizioni tra setting di ricovero e domiciliare, e fungerà da raccordo tra i diversi soggetti e i livelli assistenziali.
L’erogazione dei servizi di telemedicina avverrà a cura del Centro servizi o del Centro erogatore per la telemedicina, che avranno il delicato compito di curare l’installazione e la manutenzione della strumentazione tecnologica a domicilio, la manutenzione dei mezzi di comunicazione tra pazienti e medici/operatori sanitari, l’addestramento dei pazienti e dei familiari all’uso di queste nuove tecnologie (aspetto, quest’ultimo, fondamentale per la buona riuscita dell’assistenza domiciliare 4.0).
Le linee guida stilano un dettagliato elenco dei servizi di telemedicina:
- televisita,
- teleconsulto medico,
- teleconsulenza medico-sanitaria,
- teleassistenza,
- telemonitoraggio,
- telecontrollo,
- teleriabilitazione.
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Cos'è il telemonitoraggio e come funziona
Il telemonitoraggio è un servizio di telemedicina che consente il monitoraggio del paziente a distanza: attraverso il telemonitoraggio è possibile rilevare e trasmettere a distanza i parametri vitali e clinici del paziente in maniera continua, attraverso sensori che interagiscono con l’ammalato tramite tecnologie biometriche, con o senza parti applicate.
Lo scopo del telemonitoraggio è di controllare, nel tempo, l’andamento clinico del paziente e la sua evoluzione attraverso i parametri rilevati, garantendo il raggiungimento di alcune finalità essenziali:
- rilevare i parametri con maggiore frequenza e uniformità di quanto possibile senza l’ausilio della telemedicina,
- verificare con costanza l’aderenza alla terapia prescritta, proprio in base alla costante rilevazione dei parametri,
- abbattere, a livello quantitativo, i controlli ambulatoriali in presenza del paziente, che è monitorato h24.
Il telemonitoraggio necessita:
- di un set di tecnologie a domicilio del paziente, personalizzato in base alle indicazioni fornite dal medico che lo prescrive e integrabile, se necessario, con altri dati sanitari;
- di un sistema software che raccolga i dati dei sensori, li integri – se necessario – con altri dati sanitari e li metta a disposizione di tutti gli operatori del servizio di telemedicina, secondo le modalità organizzative stabilite a monte.
La rilevazione a distanza e la trasmissione dei parametri vitali e clinici avviene attraverso di sensori e dispositivi medici, anche impiantabili, forniti dall’Azienda sanitaria.
Per sicurezza, i dati devono sempre comunque essere registrati in locale presso il paziente e resi disponibili all’occorrenza.
Il sistema di telemonitoraggio può essere integrato con il telecontrollo medico e può affiancarsi, per una consulenza maggiormente performante, al teleconsulto specialistico e alla televisita.
Chi lo può richiedere?
La richiesta di telemonitoraggio spetta al Medico di Medicina Generale (MMG), al Pediatra di Libera Scelta (PLS) o al Medico Specialista che ravvisino la necessità di monitorare da remoto, in maniera automatica e continuativa, i parametri del proprio paziente attraverso i dispositivi e i sensori certificati forniti dall’Azienda Sanitaria.
La richiesta di telemonitoraggio, nei casi in cui si ravvisi la necessità di coordinare obiettivi, setting e professionisti, deve essere valutata in Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM).
In ogni caso, indipendentemente dalla valutazione in UVM, il telemonitoraggio con la relativa personalizzazione dei valori soglia deve essere inserito all’interno del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), per consentire di armonizzare gli interventi, gli strumenti e gli obiettivi già attivati con il paziente e il suo caregiver.
Alla base della richiesta di telemonitoraggio vi è sempre un documento di riferimento, il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) o protocollo, che definisca:
- il target di pazienti candidabili,
- gli strumenti di telemonitoraggio disponibili,
- il set minimo di parametri oggetto di monitoraggio,
- i valori soglia,
- una selezione di dati da riportare nella documentazione clinica,
- il livello e le possibilità di personalizzazione,
- le azioni di intervento in relazione ai livelli rilevati,
- il percorso per la gestione degli allarmi,
- i professionisti per la gestione degli interventi (chiamata dell’infermiere/medico di riferimento, accesso a domicilio dell’infermiere/medico di riferimento, televisita, attivazione del 118).
Il medico specialista, nel definire l’eleggibilità di un paziente all’accesso al telemonitoraggio, deve seguire i criteri previsti nel citato protocollo di riferimento, in particolare:
- la complessità clinica,
- i parametri da monitorare,
- la personalizzazione dei valori soglia con i relativi allarmi.
Attivazione ed erogazione
Nell’attivazione del telemonitoraggio, bisogna distinguere tra pazienti già in carico alle cure domiciliari e pazienti che non lo sono.
Per i pazienti che sono già in cura a domicilio, l’attivatore del telemonitoraggio è la Centrale operativa dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), ove presente.
Per i pazienti non in carico domiciliare, che quindi transitano tra setting di cura diversi (ricovero, domicilio), l’attivazione del telemonitoraggio è compito della COT.
In entrambi i casi, comunque, sarà necessario coordinare le attività con il Centro servizi per la telemedicina.
Il personale sanitario che segue il paziente, con l’eventuale supporto del personale tecnico per l’installazione e l’avvio dei dispositivi telematici, si occuperà di:
- consegnare i dispositivi di telemonitoraggio prescritti,
- formare il paziente e/o il caregiver per l’utilizzo dei dispositivi domiciliari di telemonitoraggio.
L’accesso alla piattaforma di telemonitoraggio e il settaggio dei valori soglia vengono erogati dal Centro servizi per la telemedicina, cui spetta anche il compito di fornire assistenza tecnica e servizio di supporto tecnico di secondo livello (help desk) in caso di necessità, tramite orari, canali e giornate ben definiti.
Supporti tecnici
Posto che il telemonitoraggio viene realizzato, come abbiamo già detto, tramite un set di dispositivi tecnologici collegati a una piattaforma centrale per ricevere e conservare i dati raccolti, l’accesso alla piattaforma e ai dati dovrà essere consentito:- al medico che ha richiesto il servizio di telemedicina,
- all’equipe individuata nel PAI.
Le linee guida nulla dicono circa la possibilità di accesso al paziente, ma è ovvio che, su richiesta, il paziente ha diritto ad accedere a tutti i propri dati sanitari.
La gestione degli allarmi generati dalla piattaforma, preventivamente personalizzati in sede di PAI, è affidata a chi, a monte, ne ha valutato l’applicabilità e la personalizzazione:
- equipe assistenziale,
- Centrale operativa dell’ADI, se presente,
- COT,
- Rete dell’emergenza in linea con il protocollo di gestione personalizzata degli allarmi inserito nel PAI, sempre se previsto.
Il telemonitoraggio, a livello tecnico, può essere integrato all’interno delle piattaforme per la telemedicina e con la cartella domiciliare.
All’interno della piattaforma di telemonitoraggio dovranno essere inserite le informazioni utili per la presa in carico domiciliare, e nello specifico:
- dati periodicamente rilevati dal sistema di telemonitoraggio,
- valutazioni periodiche del telemonitoraggio elaborate dal MMG/PLS/specialista che ha in gestione il caso, con le relative azioni intraprese, ad esempio a seguito degli allarmi generati dal sistema.
Al fine di garantire la continuità informativa della presa in carico del paziente, una parte dei dati rilevati periodicamente dal sistema può essere riportata nella cartella domiciliare del paziente tramite importazione automatica.
Il telemonitoraggio, se realizzato correttamente e in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale, garantirà ai pazienti over 65 e ai pazienti cronici una assistenza sanitaria domiciliare h24 che migliorerà la qualità della vita degli assistiti, delle loro famiglie e dei loro caregiver.