Management in Sanità: tutele e vantaggi per il professionista

Il management nella sanità pubblica: come diventare direttore generale

Il Direttore Generale, quale figura manager dell'Azienda Sanitaria, nasce con il decreto legislativo n. 502/92; la norma non prevedeva dei requisiti specifici per l'esercizio di tali funzioni, salvo che il possesso di una laurea, dell'attestato di partecipazione di un corso di formazione manageriale e di una comprovata esperienza dirigenziale pregressa.

Il medico che ambisce ad esercitare l'attività manageriale presso il Servizio Sanitario Nazionale deve essere in possesso dei requisiti previsti dal decreto legislativo 4 agosto 2016 n. 171, attuativo della legge delega in materia di dirigenza sanitaria.

In attuazione della citata norma, è stato istituito presso il Ministero della Salute l'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere e degli altri enti del Servizio Sanitario Nazionale. L'elenco, disponibile sul sito internet del Ministero della Salute, viene aggiornato con cadenza biennale, mentre l'iscrizione in elenco è valida per quattro anni.

I requisiti per essere inseriti nell'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale 

Il professionista medico, per essere inserito nell'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale, deve essere in possesso dei seguenti requisiti:

• età inferiore a sessantacinque anni,
• laurea vecchio ordinamento o laurea specialistica o magistrale,
• comprovata esperienza dirigenziale, almeno quinquennale, nel settore sanitario oppure settennale in altri settori, con autonomia gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche e/o finanziarie, maturata sia nel settore pubblico che privato,
• possesso di un attestato rilasciato all'esito di un corso di formazione in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria.

Il requisito anagrafico del limite di età è stato introdotto per bilanciare l'esigenza di trasferimento delle conoscenze e delle competenze acquisite nel corso della vita lavorativa del professionista con quella di assicurare il fisiologico ricambio di personale nelle amministrazioni, anche a livello verticistico.

I corsi di formazione in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione sanitaria sono organizzati e attivati, con periodicità almeno biennale, dalle singole regioni, anche in ambito interregionale, tramite l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, in collaborazione con le università o con gli altri soggetti pubblici accreditati operanti nel campo della formazione manageriale.

L'avviso pubblico e i criteri di valutazione dei titoli per l'iscrizione nell'elenco 

L'iscrizione all'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale avviene solo a seguito di partecipazione ad apposito avviso pubblico bandito dal Ministero della Salute; non si tratta di un concorso vero e proprio, in quanto non è prevista la somministrazione ai candidati di prove scritte e/o orali, 

La valutazione delle istanze di partecipazione alla procedura selettiva è affidata a una commissione nominata ogni due anni e composta da cinque membri:

• uno designato dal Ministro della Salute, con funzioni di presidente, scelto tra magistrati ordinari, amministrativi, contabili e avvocati dello stato,
• quattro esperti di comprovata competenza ed esperienza, in particolare in materia di organizzazione sanitaria o di gestione aziendale, di cui uno designato dal Ministro della Salute, uno dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, due dalla Conferenza permanente per i rapporti Stato-Regioni.

Nell'effettuare le sue valutazioni, la commissione considera:

a) relativamente alla comprovata esperienza dirigenziale, la tipologia e dimensione delle strutture nelle quali è stata maturata, anche in termini di risorse umane e finanziarie gestite, la posizione di coordinamento e responsabilità di strutture con incarichi di durata non inferiore a un anno, nonché eventuali provvedimenti di decadenza, o provvedimenti assimilabili;

b) relativamente ai titoli formativi e professionali che devono comunque avere attinenza con le materie del management e della direzione aziendale, l'attività di docenza svolta in corsi universitari e post universitari presso istituzioni pubbliche e private di riconosciuta rilevanza, delle pubblicazioni e delle produzioni scientifiche degli ultimi cinque anni, il possesso di diplomi di specializzazione, dottorati di ricerca, master, corsi di perfezionamento universitari di durata almeno annuale, abilitazioni professionali, ulteriori corsi di formazione di ambito manageriale e organizzativo svolti presso istituzioni pubbliche e private di riconosciuta rilevanza della durata di almeno 50 ore, con esclusione dei corsi già valutati quali requisito d'accesso.

In particolare, ai fini della valutazione dell'esperienza dirigenziale maturata nel settore sanitario, pubblico o privato, la Commissione fa riferimento all'esperienza acquisita nelle strutture autorizzate all'esercizio di attività sanitaria, del settore farmaceutico e dei dispositivi medici, nonché negli enti a carattere regolatorio e di ricerca in ambito sanitario.

La Commissione può valutare esclusivamente le attività di direzione dell'ente, dell'azienda, della struttura o dell'organismo ovvero di una delle sue articolazioni comunque contraddistinte, svolta, a seguito di formale conferimento di incarico, con autonomia organizzativa e gestionale, nonché diretta responsabilità di risorse umane, tecniche o finanziarie, maturata nel settore pubblico e privato. Non si considera esperienza dirigenziale valutabile ai sensi del presente comma l'attività svolta a seguito di incarico comportante funzioni di mero studio, consulenza e ricerca.

Il punteggio massimo complessivamente attribuibile dalla commissione a ciascun candidato è di 100 punti; possono essere inseriti nell'elenco nazionale i candidati che abbiano conseguito un punteggio minimo non inferiore a 70 punti.

Sono valutabili, ai fini dell'iscrizione in elenco, esclusivamente le esperienze dirigenziali maturate dal candidato negli ultimi sette anni e, nelle regioni con popolazione inferiore a 500.000 abitanti, negli ultimi dieci anni, attribuendo un punteggio complessivo massimo non superiore a 60 punti. 

Eventuali provvedimenti di decadenza del candidato, o provvedimenti assimilabili, riportati negli ultimi sette anni e, nelle regioni con popolazione inferiore a 500.000 abitanti, negli ultimi dieci anni, sono valutati con una decurtazione del punteggio pari ad un massimo di 8 punti. 

Il punteggio per ciascuna esperienza dirigenziale valutata, per la frazione superiore all'anno, è attribuito assegnando per ciascun giorno di durata un trecentosessantacinquesimo del punteggio annuale previsto per quella specifica esperienza dirigenziale. Nel caso di sovrapposizioni temporali degli incarichi ricoperti, è valutata ai fini dell'idoneità esclusivamente una singola esperienza dirigenziale, scegliendo quella a cui può essere attribuito il maggior punteggio.

La Commissione, per la valutazione dei titoli formativi e professionali posseduti dal candidato, ha a disposizione un punteggio complessivo massimo non superiore a 40 punti, ripartito in relazione ai titoli valutabili, come sopra descritti.

La domanda di partecipazione all'avviso deve essere corredata dalla seguente documentazione:

• curriculum formativo e professionale,
• elenco dei titoli valutabili,
• ricevuta di versamento del contributo, non rimborsabile, di euro 30 per le spese di svolgimento delle procedure selettive e di gestione dell'elenco degli idonei.

Non è consentito il reinserimento nell'elenco nazionale a coloro i quali siano stati dichiarati decaduti dal precedente incarico di direttore generale per violazione degli obblighi di trasparenza.

La nomina del manager sanitario ad opera delle Regioni

Una volta terminato l'iter per l'iscrizione nell'elenco nazionale dei soggetti idonei alla nomina di direttore generale, l'aspirante manager sanitario dovrà affrontare la procedura selettiva appositamente bandita dalla regione con avviso pubblico, riservata esclusivamente ai soggetti iscritti nell'elenco.

La valutazione degli aspiranti candidati alle funzioni di Direttore generale/manager sanitario avviene per titoli e colloquio ed è effettuata da un'apposita commissione regionale nominata dal Presidente della Regione e composta da esperti indicati da qualificate istituzioni scientifiche indipendenti che non si trovino in situazioni di conflitto di interessi. L'assenza di conflitti di interessi, indispensabile per garantire l'imparzialità e il buon andamento dell'azienda sanitaria, deve sussistere sia per le istituzioni che indicano gli esperti che per i singoli esperti che compongono la commissione. In particolare, uno dei componenti della commissione viene designato dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e uno dalla regione.

La normativa non chiarisce se la Commissione regionale, nel valutare la candidatura di un aspirante direttore generale/manager, possa discostarsi dalla valutazione effettuata dalla Commissione nazionale al momento dell'iscrizione nell'elenco. Il Consiglio di Stato, con il parere n. 1113/2016, ha chiarito che la valutazione della Commissione regionale, pur dovendo essere autonoma rispetto a quella della Commissione nazionale, non può non tenere conto del punteggio assegnato in sede nazionale, quale elemento di partenza, per poi discostarsene sulla base di ulteriori elementi, soggettivi e oggettivi, che dovranno essere attentamente valutati e soprattutto motivati debitamente e adeguatamente.

La Commissione regionale, al termine delle sue valutazioni, stila una rosa di candidati nell'ambito dei quali viene scelto, come manager sanitario, quello che presenta i requisiti maggiormente coerenti con le caratteristiche dell'incarico da attribuire. La vera e propria nomina del Direttore Generale spetta esclusivamente al Presidente della Regione, che dovrà scegliere tra i nominativi contenuti nella rosa sottopostagli dalla Commissione regionale. Per favorire il turn over dei manager sanitari è previsto che non possono essere inseriti nella rosa dei candidati coloro che hanno ricoperto l'incarico di Direttore Generale per due volte consecutive presso la medesima azienda sanitaria locale, la medesima azienda ospedaliera o il medesimo ente del Servizio sanitario nazionale.

La normativa non indica il criterio che il Presidente della Regione dovrà seguire nella scelta del manager sanitario, limitandosi a indicare che lo stesso abbia i requisiti necessari per l'incarico che andrà a ricoprire: questo conferma che la figura del manager sanitario è una figura ibrida anche nella sua natura, trattandosi di un incarico composto da una parte tecnico-professionale e da una parte fiduciaria, potremmo anche dire politica.

Il provvedimento regionale di nomina del Direttore Generale di struttura pubblica

Il provvedimento con cui il Presidente della Regione nomina, conferma o revoca un direttore generale deve:

• rispettare il principio dell'obbligo di motivazione, quindi contenere -in maniera chiara e precisa - le ragioni di fatto e di diritto per cui il Presidente ha ritenuto di preferire la figura del candidato A rispetto a quella degli altri candidati,
• rispettare il principio della pubblicità, per cui va pubblicato sul sito internet istituzionale della regione nonché su quello dell'azienda sanitaria o degli enti interessati, unitamente al curriculum del soggetto nominati e ai curricula di tutti gli altri candidati inclusi nella rosa stilata dalla Commissione regionale.

Una volta nominato il Direttore Generale, la Regione ha il compito di definire e assegnare, aggiornandoli periodicamente:

a) gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi con riferimento alle relative risorse,

b) gli obiettivi di trasparenza finalizzati a rendere i dati pubblicati di immediata comprensione e consultazione per il cittadino, con particolare riferimento ai dati di bilancio sulle spese e ai costi del personale, da indicare analiticamente.

L'incarico di direttore generale non può avere una durata inferiore a tre anni e superiore a cinque anni. Alla scadenza dell'incarico, oppure nell'ipotesi di decadenza o di mancata conferma del manager, la Regione provvede alla nuova nomina, secondo l'iter che abbiamo descritto in questo paragrafo.

Nell'ipotesi di decadenza o di mancata conferma del Direttore Generale, la nomina del nuovo manager può anche essere effettuata attingendo agli altri nominativi inseriti nella rosa dei candidati, purché si tratti di una selezione svolta negli ultimi tre anni e purché permanga, in capo ai candidati, il requisito dell'iscrizione nell'elenco nazionale.

La valutazione sull'operato del Direttore Generale

Il Direttore Generale, dopo due anni dalla sua nomina, è soggetto alla valutazione del suo operato da parte della Regione, che provvede a verificare i risultati aziendali conseguiti e il raggiungimento degli obiettivi di salute e di trasparenza fissati con il provvedimento di nomina.

Se la valutazione ha esito positivo la Regione conferma, con provvedimento motivato, la nomina del manager sanitario. Se, invece, la valutazione ha esito negativo la Regione contesta al Dirigente il mancato raggiungimento degli obiettivi e ne dichiara la decadenza immediata dall'incarico con risoluzione del contratto.

La Regione, previa contestazione, provvede inoltre a risolvere il contratto, dichiarando l'immediata decadenza del direttore generale con provvedimento motivato e provvedendo alla sua immediata sostituzione, quando:

• ricorrono gravi e comprovati motivi,
• la gestione dell'azienda sanitaria presenta una situazione di grave disavanzo imputabile al mancato raggiungimento degli obiettivi,
• in caso di manifesta violazione di legge o di regolamenti o del principio di buon andamento e imparzialità dell'amministrazione,
• nel caso di violazione degli obblighi in materia di trasparenza.

I gravi motivi devono essere valutati in rapporto all'intensità del vincolo fiduciario tipico tra l'ASL e il suo manager; ad esempio, l'applicazione nei confronti del Direttore generale della custodia cautelare in carcere, accompagnata dal provvedimento del Tribunale del riesame che, pur revocando la misura cautelare conferma la sussistenza di gravi indizi di colpevolezza in relazione al reato di corruzione è considerato grave motivo, tale da giustificare la risoluzione del rapporto di lavoro con il manager.

I profili di responsabilità connessi all'attività manageriale in sanità

Il professionista sanitario che decide di intraprendere la carriera di manager deve essere consapevole delle grandi responsabilità gravanti su di lui in virtù delle funzioni che gli vengono attribuite con il contratto; nello specifico, i profili di responsabilità ascrivibili al manager sanitario sono di natura:

• penale,
• amministrativa,
• manageriale.

La responsabilità penale 

Il Direttore Generale di una struttura sanitaria pubblica, in quanto soggetto che esercita una pubblica funzione, può qualificarsi a tutti gli effetti come pubblico ufficiale. Se il Direttore generale viola i propri doveri d'ufficio può incorrere nella violazione dei tipici reati contro la pubblica amministrazione, come:

• peculato, nell'ipotesi in cui si appropri di denaro o altri beni appartenenti alla struttura ospedaliera,
• concussione, nel caso in cui abusando della sua qualità o dei suoi poteri costringe qualcuno a dare o promettere indebitamente denaro o altra utilità a sé stesso o ad un altro soggetto,
• corruzione, quando nell'esercizio delle sue funzioni riceve indebitamente denaro o altra utilità, oppure ne accetta la promessa, e lo fa per omettere o ritardare un atto del suo ufficio
• abuso d'ufficio, quando viola delle specifiche regole di condotta previste per il suo ufficio oppure ometta di astenersi in presenza di un conflitto di interesse e procuri contestualmente un ingiusto vantaggio patrimoniale a sé o ad altri, oppure arrechi ad altri un danno ingiusto,
• rifiuto di atti d'ufficio e omissione di atti d'ufficio, quando, nello svolgimento delle sue funzioni, rifiuta indebitamente di compiere un atto del suo ufficio o omette di compierlo o di rispondere a una richiesta senza esporre le ragioni del ritardo.

Il manager sanitario è inoltre sottoposto alla responsabilità derivante dalla tutela della sicurezza e della salute sui luoghi di lavoro, oltre che in materia di gestione dei rifiuti sanitari, salvo che tali funzioni siano state delegate al Direttore Sanitario.

Responsabilità amministrativa 

L'attività svolta dal manager sanitario pubblico è soggetta al costante controllo della Corte dei Conti, alla quale spetta il compito di valutare se il manager nell'esercizio delle sue funzioni, per errore e omissione imputabili anche solo a colpa o negligenza, abbia cagionato un danno all'Azienda Sanitaria dalla quale dipende. Nell'ipotesi in cui venga accertata la singola responsabilità del manager, la Corte dei Conti può porre a suo carico tutto o parte del danno arrecato o del valore perduto dall'Azienda Sanitaria.

Il danno, valutabile per responsabilità amministrativa del manager da parte della Corte dei Conti, deve essere conseguenza di un comportamento attivo o omissivo posto in essere nell'esercizio delle sue funzioni, con dolo o colpa grave.

La colpa grave richiede che il comportamento del manager sia posto in essere senza la dovuta diligenza, prudenza e perizia richiesta al dirigente in base alla sua particolare preparazione professionale nel settore in cui opera. La colpa grave è esclusa, in ogni caso, quando il danno origini dall'emanazione di un atto che sia stato vistato e registrato in sede di controllo preventivo di legittimità da parte degli organi di controllo preposti.

Il manager sanitario non risponde, invece, dei danni derivanti da colpa lieve: così facendo si è voluto evitare che il manager, per paura delle possibili conseguenze patrimoniali delle proprie scelte amministrative, smetta di prendere qualunque tipo di decisione, portando così alla paralisi amministrativa della struttura sanitaria.

evitare che il manager agisca sotto il costante peso dell'eccessiva preoccupazione in ordine alle conseguenze patrimoniali della propria condotta.

Affinché il manager risponda del danno cagionato è necessaria la verifica della sussistenza del nesso causale con la condotta posta in essere, secondo quello che in gergo giuridico viene definito il criterio della causalità adeguata: in parole povere bisogna verificare, con una valutazione ex ante, se il comportamento del manager sia stato idoneo a produrre quella determinata conseguenza dannosa.

Responsabilità manageriale

Il manager sanitario, in quanto dirigente di struttura pubblica, oltre che alla responsabilità penale e amministrativa è soggetto alla responsabilità per mancato raggiungimento degli obiettivi o per l'inosservanza di direttive, che per sua natura è imputabile indipendentemente dalla sussistenza della colpa.

Il mancato raggiungimento degli obiettivi e l'inosservanza delle direttive imputabili al manager sanitario comportano, inoltre, l'impossibilità del rinnovo dell'incarico dirigenziale; in relazione alla gravità dei comportamenti, inoltre, l'Azienda Sanitaria può revocare l'incarico o direttamente recedere dal rapporto lavorativo.

Il compenso del manager sanitario

Il compenso del Direttore Generale è omnicomprensivo, ed è individuato da ciascuna Regione, con apposito provvedimento, seguendo i seguenti parametri:

1. volume delle entrate di parte corrente dell'unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera,
2. numero di assistiti e di posti letto,
3. numero di dipendenti.

Il trattamento economico annuo così determinato non può essere comunque superiore a trecentomilioni di lire (la normativa risale agli anni '90, quindi è ancora in vecchia valuta), pari a circa centocinquantamila euro. Il trattamento economico può essere integrato di un'ulteriore quota, fino al 20% dello stesso, previa valutazione dei risultati di gestione ottenuti e della realizzazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi assegnati al manager annualmente dalla regione.

Il trattamento economico è comprensivo delle spese sostenute per gli spostamenti dal luogo di residenza al luogo di svolgimento delle funzioni; al manager, per lo svolgimento delle attività inerenti le sue funzioni, spetta inoltre il rimborso delle spese di viaggio, vitto e alloggio effettivamente sostenute e documentate.

Ciascuna regione può disporre che il trattamento economico del manager sia integrato fino a un importo massimo di dieci milioni di lire (cinquemila euro), in relazione a corsi di formazione manageriale e a iniziative di studio e aggiornamento promosse dalla regione e alle quali il manager debba partecipare per esigenze connesse all'ufficio. Nulla è dovuto, invece, a titolo di indennità di recesso in caso di cessazione dell'incarico per decadenza, mancata conferma, revoca o risoluzione del contratto, dimissioni.

Il management sanitario è un'attività di prestigio, ma anche di responsabilità: gli operatori del settore sono molto critici verso la normativa che disciplina i compensi, poiché non sono commisurati ai rischi e alle responsabilità connessi alla professione di manager sanitario, e auspicano, in futuro, una riforma del settore, che separi le nomine manageriali dalla politica, per una piena autonomia del professionista.