A. è affetta da linfoma di Hodgkin, e si sottopone a chemioterapia presso l’Azienda Ospedaliera locale, con accessi programmati in ospedale per la somministrazione della terapia, consistente in 9 mg di Vinblastina per ciclo; la terapia le viene somministrata all’interno del reparto di oncologia, ove operano:
- il primario, dottor B.,
- il dottor C., medico volontario, già specializzato in oncologia, che frequenta il reparto in qualità di specializzando in patologia clinica, e viene considerato come quasi un alter ego del primario,
- l’infermiera D., addetta al reparto.
Durante la somministrazione di uno dei cicli di chemioterapia il primario dottor B., dopo aver verificato i parametri della paziente A, ordina al dottor C. di somministrarle la chemioterapia, attenendosi – come già avvenuto in passato – in maniera estremamente scrupolosa al piano terapeutico prescritto.
Il dottor C., tuttavia, nel trascrivere sulla cartella clinica della signora A. la dose del farmaco da somministrare, commette un errore: anziché 9 mg di Vinbalstina, come indicato nel piano terapeutico del dottor B., aggiunge uno 0, scrivendo perciò 90 mg di farmaco.
L’infermiera D., considerato che il quantitativo di farmaco disponibile in reparto era insufficiente e bisognava perciò rifornirsi in farmacia ospedaliera, assalita dal dubbio circa la correttezza del dosaggio, chiede e ottiene dal dottor C. conferma del quantitativo da somministrare; perciò, si procede con la somministrazione alla signora A. del farmaco, nel quantitativo indicato in cartella (90 mg anziché i 9 mg prescritti in piano terapeutico). L’elevato dosaggio di Vinbalstina provoca alla signora A. una condizione di tossicità sistemica, con conseguente decesso della paziente per arresto cardiaco.
Dopo il decesso della paziente, lo specializzando dottor C. altera la cartella clinica, cancellando il numero 0 (zero) dopo il 9 (nove), in modo da far apparire che la dose di Vinbalstina fosse corretta.
Il processo per l’errata somministrazione di farmaco
Avevamo già parlato di questa vicenda giudiziaria (vedi l’articolo precedente), concentrando l’approfondimento sulla posizione del medico specializzando, il dottor C., ritenuto responsabile dell’omicidio colposo della signora A., poiché nonostante fosse sfornito delle più elementari conoscenze sulla terapia oncologica da praticare e fosse privo di un’adeguata preparazione, la sua condotta, consistita nell’avere trascritto in maniera errata la dose del farmaco sulla cartella clinica (90 anziché 9 mg) ha dato origine a tutta una serie di successivi errori che hanno poi portato al decesso della paziente.
Il processo, in realtà, dopo il primo articolo, è proseguito ulteriormente, con un nuovo giudizio dinanzi alla Corte di Cassazione, teso ad ottenere l’annullamento della sentenza di assoluzione dell’infermiera professionale (per come chiesto dalla Procura e dalle parti civili) e la rideterminazione della pena comminata allo specializzando dottor C.
La Procura, in particolare, ha chiesto l’annullamento dell’assoluzione dell’infermiera professionale, evidenziando che la stessa, una volta preso atto dell’abnorme dosaggio di Vinbastina, avrebbe avuto l’obbligo di esternare i propri dubbi circa la correttezza della prescrizione, rivolgendosi ad un medico strutturato, anziché al dottor C., che era un semplice specializzando. A supporto della tesi, viene citata la Raccomandazione n. 7 del Ministero della Salute del marzo 2008, in virtù della quale, nel caso di specie, sarebbe stato necessario interloquire solo col medico strutturato, ossia col sanitario abilitato a prescrivere farmaci, non con lo specializzando.
Il dottor C., invece, fonda la propria difesa sul contesto disorganizzato in cui si è trovato ad operare, evidenziando che la signora A, affetta da linfoma di Hodgkin, avrebbe dovuto essere trattata dal reparto di ematologia e non da quello di oncologia in cui lui stava seguendo la specializzazione, trattandosi di reparto privo di specifica competenza in relazione ai c.d. tumori liquidi.
La norma violata e la decisione della Corte
La normativa di riferimento va individuata nella legge n. 24/2017 (la cosiddetta legge Gelli Bianco), che stabilisce che il professionista sanitario deve attenersi, nell'esercizio dell'attività medica, alle raccomandazioni previste nelle linee guida pubblicate da istituzioni pubbliche e private, da società scientifiche e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in un apposito elenco regolamentato dal Ministero della salute e aggiornato ogni due anni. In mancanza delle raccomandazioni previste nelle linee guida, l'esercente la professione sanitaria deve attenersi alle buone pratiche clinico-assistenziali. Sia le linee guida che i successivi aggiornamenti vengono integrati nel Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), disciplinato e gestito dal Ministero della salute.
Sotto il profilo della responsabilità medica, la legge Gelli Bianco ha introdotto nel codice penale l'art. 590 sexies, che disciplina espressamente la responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario: in particolare, se la morte o le lesioni sono conseguenza dell'esercizio della professione sanitaria, qualora l'evento si verifichi a causa di imperizia, la punibilità del professionista sanitario è esclusa quando vengono rispettate le cosiddette linee guida o, in mancanza, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni ivi previste siano adeguate al caso concreto e alle sue specificità.
Applicando i principi al caso della povera signora A., con riferimento all’eventuale responsabilità dell’infermiera D. nel contribuire alla serie causale di eventi che ne hanno cagionato la morte, è opportuno cercare di capire se, all’interno del reparto di oncologia, esistesse o meno una modalità operativa che gli infermieri dovevano seguire in questi casi, ovvero se vi fossero linee guida, buone prassi, protocolli, raccomandazioni e normative interne o consuetudinarie da rispettare.
Dagli atti del processo penale è emerso che il dottor C., nonostante fosse uno specializzando, ricopriva all’interno del reparto una posizione privilegiata, tanto da venire considerato, di fatto, come il “braccio destro” del primario, tanto da avere in cura pazienti, fare visite, seguire terapie, mettere mani nelle cartelle cliniche, senza che nessuno mai obiettasse alcunché. Tale circostanza, per la Cassazione, è fondamentale per valutare l’eventuale antigiuridicità della condotta dell’infermiera D., che anziché chiedere conferma al primario circa la correttezza della dose da somministrare, effettuò tale domanda allo specializzando dottor C.
Le posizioni di infermiera e specializzando
Secondo la Corte di Cassazione l’infermiera non è da ritenersi responsabile della morte della signora A., non avendo concorso al ciclo di eventi che, partendo dall’errata annotazione in cartella clinica del dosaggio di 90 mg di Vinblastina, ha poi condotto alla morte della stessa: l’infermiera, infatti, in assenza di apposite linee guida, ha seguito le prassi e il modus operandi vigente in reparto, rivolgendo la domanda circa la correttezza della dose di farmaco da somministrare al medico che, in assenza del primario, era ritenuto il più accreditato, in quanto suo “braccio destro”, vale a dire il dottor C. (specializzando).
Per quanto concerne la posizione del medico specializzando, invece, la questione è ben diversa. Anzitutto, va osservato che lo stesso è titolare di una posizione di garanzia in relazione alle attività personalmente compiute nell'osservanza delle direttive e sotto il controllo del medico tutore, che deve verificarne i risultati, fermo restando che la sua responsabilità dovrà in concreto essere valutata in rapporto anche allo stadio nel quale al momento del fatto si trovava l'iter formativo: il medico specializzando ha inoltre l’obbligo di rifiutare i compiti che non ritiene di essere in grado di compiere, altrimenti se ne assume la responsabilità a titolo di colpa (cosiddetta colpa per assunzione).
Ciò posto, la Corte di Cassazione ha ritenuto di dover rigettare la richiesta di riduzione della pena formulata dallo specializzando, sia alla luce della posizione di garanzia da lui ricoperta, sia per la gravità del falso commesso dal dottor C. il quale ha volutamente cercato di scaricare il suo errore su altri, cancellando lo “0” dalla cartella clinica e correggendo il numero “90” con il numero 9, dimostrando così di essere superficiale e ingiustificatamente leggero nell’esercizio delle sue funzioni.
Per questi motivi, la Corte di Cassazione ha ritenuto di confermare il giudizio di colpevolezza del dottor C. in merito alla morte della signora A., dichiarando inammissibile il suo ricorso e confermando la pena complessiva di otto mesi di reclusione e quella accessoria di tre anni di interdizione dalla professione medica, ritenute entrambe congrue rispetto alla condotta commessa e alle pene previste dalla normativa vigente.